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Pre-Registration / Pre-Registro


Community Health Fair – Without Borders

VMED Ltd. Medical Center, Erin Rd, Debe

September 27 | 9:00 AM – 3:00 PM


Welcome! Please fill out this form to help us understand your health needs. The information you provide is private and confidential and will only be used by our medical team to support your care.


Feria de Salud Comunitaria – Sin Fronteras

VMED Ltd. Medical Center, Erin Rd, Debe

27 de Septiembre | 9:00 AM – 3:00 PM


¡Bienvenido! Por favor complete este formulario para ayudarnos a comprender sus necesidades de salud. La información que usted proporcione es privada y confidencial y será utilizada únicamente por nuestro equipo médico para brindarle atención.

Basic Information / Información Básica

Date of Birth / Fecha de Nacimiento
Day
Month
Year

Health Concerns / Preocupaciones de Salud

Do you have a doctor? / ¿Tiene un doctor?
Yes / Sí
No
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